Je gebruikt dit formulier om het Bezoekerscentrum Ommen, dat onderdeel uitmaakt van Natuurlijk Ommen, toestemming te geven tot het automatisch incasseren van het jaarlijks verschuldigde vaste bedrag van € 20,00 voor het "Natuurvriend Bezoekerscentrum Ommen" lidmaatschap. Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen in behandeling genomen worden.

Ja, ik steun het burgerinitiatief Bezoekerscentrum Ommen van Natuurlijk,
met € 20,00 per jaar tot wederopzegging.
met € 30,00 per jaar tot wederopzegging en geniet van gratis deelname aan de Natuurvriend-activiteiten.

Algemene contactinformatie

Voorletters

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Bank en IBAN informatie

Uw IBAN rekeningnummer

De tenaamstelling van uw IBAN Hiermee wordt bedoeld de tenaamstelling van uw bankrekening, dus niet de naam van uw bank

Ondertekening

Uw naam:

Uw email:

Uw email:

Plaats van ondertekening

Datum van ondertekening

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Hierbij machtigt u Natuurlijk Ommen met incassant-ID NL???? kantoorhoudende op het adres Ruijterstraat 55 te Ommen in Nederland tot het doorlopend en onherroepelijk automatisch incasseren van het verschuldigde bedrag voor het lidmaatschap Natuurvriend Bezoekerscentrum Ommen. Deze automatische incasso wordt van kracht met de ondertekening van dit formulier. Door dit document te ondertekenen verklaart u minimaal 18 jaar oud te zijn en deze aanvraag volledig, correct en naar waarheid te hebben ingevuld. Tevens bent u bevoegd een dergelijke overeenkomst aan te gaan en bent u woonachtig in een van de landen die tot het SEPA-gebied behoren. U machtigt Bezoekerscentrum Ommen bij deze, tot wederopzegging, het verschuldigde bedrag, zijnde € 20,00 per jaar van uw rekening af te schrijven, u bent zich ervan bewust dat u zorg zult moeten dragen voor voldoende saldo op uw rekening ten tijde van de incasso. Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Print dit formulier, onderteken het en stuur het a.u.b. per mail naar info@bezoekerscentrumommen.nl