Aanvraagformulier ‘Op pad met Herma.’

Naam

E-mailadres

Straat

Selecteer een opstappunt:

Wijksteunpunt Oldenhaghen (Hessel Mulertstraat 22, Ommen)

Wijksteunpunt 't Vlierhuis (Haarsweg 105, Ommen)

Wijksteunpunt Nijenhaghen (Patrijsstraat 2, Ommen)

Bezoekerscentrum Ommen (Hammerweg 69a, Ommen)

Gemeente Ommen (Chevalleraustraat 2, Ommen)

Ik wil graag thuis worden opgehaald (vul gegevens ophaaladres in)

Dag

Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag

Datum voor een ritje

Tijd (selecteer een tijdstip met de duur van het uitje)

van 10.00 tot 11.00 uur (1 uur) van 10.00 tot 12.00 uur (2 uur) van 14.00 tot 15.00 uur (1 uur) van 14.00 tot 16.00 uur (2 uur) van 19.00 tot 20.00 uur (1 uur) van 19.00 tot 21.00 uur (2 uur)